災害時調査フォーム

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個別項目【医療関係情報】

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訪問看護などの医療サービスを利用しているか:
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具体的な障害の種類等:

デイサービス・ヘルパーなどの福祉サービスを利用:
その他
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【医療関係情報】

情報の利用目的

避難所供与期間における今後の避難生活での訪問・見守り、支援物資の提供、支援情報の提供、災害ボランティアの紹介等の支援を行う目的に利用します。また、訪問・見守り、支援物資の提供、支援情報の提供、災害ボランティアの紹介等の支援を実施するに当たり、××市内部での情報共有や日本赤十字等医療関係者、社会福祉協議会等福祉関係者、NPO等民間支援団体、民生委員・児童委員、町内会・自治会長等へ情報提供を行う場合があります。

上記の情報利用目的に: